In 7 anni 295 suicidi in ospedale

Nel 5° rapporto del ministero della Salute sugli “eventi sentinella”, sono stati segnalati dalle Regioni, dal 2005 al 2012, 1.918 eventi avversi, di cui il 35% con la morte del paziente. In 471 casi, si è verificata la “morte o grave danno per caduta di paziente”, in 295 il “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale”.

Di questo rapporto ci si occupa in un articolo pubblicato su www.quotidianosanita.it.

Innanzitutto per “eventi sentinella” si intendono eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili,  che possono comportare la morte o un grave danno al paziente.

Occorre precisate che, anche secondo il ministero della Salute, poiché tali eventi vengono comunicati dalle Regioni su informazioni fornite dalle diverse strutture del servizio sanitario pubblico, si registra, molto probabilmente, una notevole “sotto-segnalazione” del numero di tali eventi, che dovrebbe essere, quindi, molto più elevato.

Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (39,3%), seguiti dalle sale operatorie (18,7%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,6%), seguita da ostetricia e ginecologia (10,8%).

Considerate nel complesso, le discipline chirurgiche sono le più coinvolte nella segnalazione degli eventi e ciò è allineato con il numero totale di eventi chirurgici segnalati che, nell’insieme, assommano ad oltre il 15% del totale.

Per quanto riguarda gli esiti, il decesso avviene in circa il 35% dei casi.

Tra le principali cause di questi eventi sono state individuate la mancanza, l’inadeguatezza e l’inosservanza di linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure.

Pertanto secondo il ministero “permane l’esigenza di strategie per migliorare la capacità delle strutture sanitarie nell’attuare interventi di prevenzione, soprattutto l’applicazione di protocolli e di procedure e il monitoraggio della loro attuazione attraverso idonei indicatori.

In tal senso, deve essere sistematicamente promossa la diffusione e l’applicazione nei vari contesti delle raccomandazioni disponibili e delle buone pratiche prodotte sia in ambito nazionale che internazionale”.

Le considerazioni del ministero della Salute, enunciate per migliorare la situazione esistente, non possono che essere ritenute ampiamente condivisibili.

Tra l’altro, non può che stupire il verificarsi di un così elevato numero di quelli che sono definiti eventi avversi, una parte consistente dei quali peraltro, si traduce nella morte dei pazienti.

E’ ovvio, o almeno dovrebbe esserlo, ma va ribadito: nelle strutture sanitarie si va per essere curati ed è inaccettabile che, in un numero così rilevante di casi, possano anche determinarsi delle morti, evitabili.

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