I pronto soccorso in crisi cronica

Da diversi anni ormai, a gennaio, entrano in crisi i pronto soccorso di diversi ospedali italiani, in occasione del picco dell’epidemia influenzale. Le difficoltà dei pronto soccorso hanno radici lontane e cause piuttosto complesse.

Della crisi dei pronto soccorso scrive Giuseppe Belleri in un articolo pubblicato su www.imille.org.

“Da almeno una decina di anni a gennaio, in corrispondenza del picco dell’epidemia influenzale, entrano in crisi le strutture ospedaliere che più soffrono per l’effetto ‘collo di bottiglia’: posti di pronto soccorso (PS) sovraffollati e reparti di rianimazione con indisponibilità di posti letto.

Puntualmente le cronache giornalistiche registrano proteste, disagio e malcontento degli operatori  per le condizioni di lavoro e  denunce dei cittadini per il malfunzionamento dei servizi.

Sulla complessità della crisi del PS sono stati spesi i proverbiali fiumi di inchiostro, ma altrettanto puntualmente rispunta il tentativo di ‘dare la colpa’ al medico di medicina generale (MMG), come propone la dottoressa Rossella Carucci, direttore Ares del 118, in una dichiarazione al Tg3 Lazio del 7 gennaio 2014 sulla crisi dei PS della capitale: ‘Il medico di famiglia, dove dovrebbero andare, o non lo trovano o non gli dà’ l’affidabilità necessaria, fatto sta che l’ospedale è molto attrattivo per i pazienti e la medicina territoriale molto meno’.

La crisi del PS ha radici lontane e concause profonde di cui fanno le spese per primi gli operatori , in termini di stress lavorativo, sovraccarico e concreto rischio professionale, costretti loro malgrado a dover fronteggiare quotidianamente un’emergenza nell’emergenza.

Ecco una sommaria analisi dei fattori determinanti del fenomeno tratta da un documento Ministeriale, dedicato alle linee guida per trovare soluzioni alla cronica crisi del PS:

un sempre maggior bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali;

il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento del sistema d’emergenza-urgenza;

il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal pronto soccorso per categorie socialmente deboli;

la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore e in tempi brevi;

la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull’ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla medicina di base.

A queste concause si devono aggiungere altri nodi problematici, di natura sistemico-organizzativa e psicologico-comportamentale, vale a dire:

la ristrutturazione della rete ospedaliera, con la chiusura dei piccoli ospedali e la riduzione dei posti letto, che si riflette sul PS con il citato ‘effetto imbuto’, nel senso che non è possibile ricorrere come un tempo alla ‘valvola di sfogo’ del ricovero per il completamento delle indagini diagnostiche;

l’aumento dei tempi e delle liste d’attesa per prestazioni diagnostiche e specialistiche, con conseguente domanda inevasa dall’offerta pubblica di prestazioni sul territorio;

le difficolta del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare del singolo medico del territorio, nell’influenzare le decisioni prese in autonomia degli assistiti di recarsi in PS, generalmente in preda all’ansia per la propria salute (i ben noti ‘codici bianchi’).

Un’ansia generata da un clima sociale di allarme, riguardo ai problemi sanitari, che cerca e trova conforto nella ‘potenza’ e nell’offerta tecnologica della struttura ospedaliera. Laddove la tecnologia diagnostica è offerta in modo affidabile e ‘attrattivo’ per la gente. Attrattività che si autoalimenta ed induce la propria domanda, in un classico circolo virtuoso o vizioso di natura organizzativa, a seconda del punto di vista…

In secondo luogo è la disponibilità della tecnologia diagnostica e specialistica a fare la differenza, attraendo la gente ed inducendo il medico del PS a prescrivere accertamenti date le difficoltà del contesto e del compito, a prescindere dall’accesso più o meno appropriato dell’assistito.

Il fenomeno è spiegato dall’economia sanitaria con una delle sue leggi ferree: in sanità vale la regola che l’offerta di servizi e prestazioni induce o incentiva la propria domanda, indipendentemente dal comportamento dei singoli professionisti.

Ma oltre a questa c’è in gioco un’altra legge economica, quella dell’incontro tra domanda ed offerta in condizioni di scarsità d’offerta. In presenza di un deficit di prestazioni in regime ordinario la domanda sanitaria inevasa si orienterà verso quelle strutture che invece sono in grado di offrire celermente quelle stesse prestazioni. In questo incontro inappropriato gioca un ruolo fondamentale il fattore temporale, vale a dire i tempi di attesa come indicatore di scarsità, in relazione alla percezione del bisogno sanitario. Il dilazionamento della soddisfazione del bisogno è percepito come intollerabile, in proporzione diretta all’attesa per l’esecuzione della  prestazione, dai soggetti alle prese con una sofferenza fisica e psichica, che sia o meno oggettivamente urgente.

Questo bisogno impellente spinge il paziente verso strutture dove la domanda è in grado di incontrare un pronto soddisfacimento del bisogno soggettivo, vale a dire proprio il Pronto Soccorso e per, certi versi, la sanità privata…

Insomma è difficile negare in PS un minimo di esami ematici, qualche accertamento per immagine o consulenze specialistiche, sia per motivi clinici oggettivi sia per evitare di incappare in un errore diagnostico, rischiare la denuncia per malapratica, di finire sui giornali e magari pure sul banco degli imputati, magari a causa di carenze organizzative o della struttura.

Come si può chiedere al singolo medico extra-ospedaliero di gestire sul territorio la medesima incertezza diagnostica, per giunta a mani nude, ovvero senza il supporto decisionale della tecnologia, quando nessuno in PS giustamente vi può rinunciare?

Gli assistiti hanno capito da tempo il funzionamento e non a caso si recano senza indugio in PS, anche a rischio di dover sborsare qualche decina di euro, ma con la relativa sicurezza di by-passare le liste d’attesa ed eseguire in poche ore accertamenti e visite, che solo in tempi lunghi e con farraginose procedure burocratiche potrebbero avere sul territorio.

Come detto, le cose potrebbero andare in modo diverso se si potenziasse l’offerta organizzativa delle cure primarie territoriali, incentivando le forme associative in MG previste dalla riforma Balduzzi. L’obiettivo è quello di intercettare i codici bianchi prima del nosocomio e quindi ridurre almeno parzialmente il loro impatto sulle strutture di emergenza-urgenza, come dimostrano alcune esperienze regionali e recenti ricerche empiriche sul campo.

Insomma, per la crisi del PS vale l’aforisma per cui sono improponibili soluzioni semplici e lineari per problemi di natura sistemica e maledettamente complessi”.

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